卵巢低储备导致卵巢低反应?

作者:上海好孕网 上传时间:2016-12-20 16:42:22 浏览次数:

2010年,ESHRE在意大利博洛尼亚会议中修定了卵巢低反应(poorovarian response, POR)的诊断标准,以下三条中至少两条符合,即可诊断POR:
1)高龄(>40岁),或者有其他已知的遗传性或获得性导致卵泡减少的风险因素;
2)既往有因为少于3个卵泡发育导致周期取消的病史,或每天至少使用FSH150 U但获卵数<4个的病史(不包括微刺激);
3)卵巢储备功能检测异常:包括窦卵泡数(antralfollicle count, AFC)<5~7个或抗苗勒管激素(anti-müllerianhormone,AMH)<0.5~0.1ng/ml;如果年龄(<32岁)或者卵巢储备功能检测正常,患者连续两个周期应用药物最大化的卵巢刺激方案仍然出现POR也可以诊断。
即POR是指在控制性卵巢刺激(controlledovarian hyperstimulation,COH)中卵巢对最大剂量的外源性FSH的反应性下降,表现为获卵数减少,取消率增加和妊娠率下降。引起POR的常见原因包括:卵巢储备功能下降(diminishedovarian reserve, DOR),或FSH受体表达不足,或FSH受体基因多态性及LH基因变异。
卵巢低反应的主要病理基础,是卵巢储备功能的下降。卵巢储备是指卵巢内未生长的或静止的始基卵泡数的多少。卵巢储备决定着生长卵泡的数目和卵母细胞的“质量”或生殖潜能。
卵巢储备降低,卵巢老化的征兆,表现为卵巢内存留的可募集卵泡数目的减少和/或卵母细胞质量下降,导致女性生育能力降低。妇女的年龄是评估卵巢功能最简单和最直接的指标,年龄可作为基本指标预测自然受孕或IVF的成功几率。随着年龄的增加,大多数妇女都会经历生理性而非病理性的受孕能力的下降。
妇女的受孕能力在30多岁早期即开始下降,并且在30多岁后期和40多岁早期快速下降,反映出卵母细胞数量和质量的降低。在不采用节育措施的人群中,生育高峰在20岁,32岁开始稍有下降,37岁以后迅速下降,45岁以后极少妊娠。
理想的卵巢储备实验应该是准确的测量卵巢原始卵泡池内卵母细胞的数量,以及卵母细胞的生殖能力。但除了年龄以外,目前没有切实可行的实验对原始卵泡的数量和质量进行评价。
通常用于卵巢储备功能的评估指标,如血清基础性激素测定、AFC、抑制素B、AMH,以及克罗米芬兴奋试验(clomiphenecitrate challenge test,CCCT)。但是这些检测方法对生育潜能的预测价值是有限的,尤其是在年龄较大的妇女出现检测正常和年龄较小的妇女显示检测异常时。
这些检测似乎更适用于确定卵巢对药理学剂量的外源性促性腺激素(Gn)的反应如何,包括在一个周期中卵泡计数、产生成熟卵母细胞的数目、刺激过程中血清E2水平、刺激持续时间和对外源性Gn的需求量。与年龄不同,卵巢储备检测的结果对妊娠结局的预测价值很差。这些检测似乎更适用于对卵母细胞数量而非质量进行预测,而且不能预测受孕失败。年龄是卵巢储备功能最简单和最重要的预测指标,随着年龄的增大,卵巢储备功能严重下降。ET-Toukhy等报道IVF周期中发生POR与年龄的关系,随着年龄的增加,POR发生率增加,年龄超过40岁的妇女发生率超过50%。
但是,也有一些高龄妇女被刺激出多个卵泡发育,获得多个卵母细胞;而年轻女性也有发生POR的概率。年龄不是卵巢储备功能的唯一指标,即使高龄超过40岁,被认为是POR的一个最重要的相关危险因素,仍需要与其他因素综合考虑。
遗传或获得性疾病,也是与POR相关的危险因素,如染色体数量或结构的异常,或者特殊基因的变异,以及盆腔感染,子宫内膜异位症,卵巢囊肿手术,化疗均可能造成卵巢低反应,月经周期缩短,也反映卵巢储备功能的下降。但是,这类患者中仍有一定的概率被刺激出多个卵泡发育。
MH和窦卵泡计数对预测卵巢反应的敏感性和特异性最好[11]。但是,即便是在最理想的阈值时仍有10%~20%左右的假阳性率(表1)。
一项前瞻性研究:487名女性,对比AMH和月经2~4dAFC值,表明:尽管AMH与AFC的相关性比较一致,但仍有一定的比例令人匪夷所思(表2)。如,在AFC只有0~7个的人群中,63.2%的在AMH ≤0.681 ng/ml;12.0%的人在0.681ng/ml <AMH≤2.27ng/ml;1.4%的人AMH>2.27 ng/ml。
临床上,通过对卵巢储备情况的评估,来预测卵巢反应性,预测能力有限。尤其对FSH受体表达不足,或FSH受体基因多态性及LH基因变异的患者是不能通过常用的卵巢储备功能评估指标来显示的,仅仅在对Gn的反应性低下时才有所察觉。如果患者不是高龄或卵巢储备功能试验也正常,在最大药物刺激下两次发生POR是可以诊断患者低反应的。
首次IVF周期中卵巢对药物刺激的反应能替代卵巢的储备试验。如果因少于3个卵泡发育导致周期取消,或每天至少使用FSH150 U但获卵数<4个(不包括微刺激)可认为该周期卵巢低反应。
但是对卵巢刺激的一次低反应可能是偶然事件,如果增加Gn的起始剂量或者再次采用相同的刺激方案有可能不会发生卵巢低反应,每一个周期可以募集到的卵泡数和质量都是不同的,有1/3的前次卵巢低反应的患者在后续周期卵巢反应正常,真正卵巢低反应的患者再次发生POR的概率为62.4%。
总之,现有的每一个预测指标,都没有绝对的阈值,综合多项指标进行评估,预测价值更大。目前没有准确的检测指标或方法来准确地预测卵巢低反应。卵巢低反应与卵巢低储备有一定的相关性,但是卵巢低储备不一定导致卵巢低反应。